Przy rosnących opcjach terapeutycznych rak pęcherza jest obecnie dużym wyzwaniem dla onkologów urologów, onkologów radioterapeutów i onkologów klinicznych, bo wymaga współpracy na różnych obszarach. Dobrym rozwiązaniem byłoby więc stworzenie tzw. klinik narządowych, gdzie w ramach jednego ośrodka, w trakcie leczenia pacjenta z rakiem pęcherza, współpracują ze sobą specjaliści różnych dziedzin. To na pewno poprawiłoby standard leczenia, a przede wszystkim jego wyniki.

Odnotowujemy około 5,5-6 tysięcy zachorowań na raka pęcherza rocznie. Wśród czynników rozwoju raka pęcherza na pierwsze miejsce wysuwa się palenie tytoniu – szacuje się że jest ono bezpośrednio odpowiedzialne za ponad połowę zachorowań na ten nowotwór. Kolejnym czynnikiem jest spożywanie alkoholu. Chorzy z rakiem pęcherza są często obarczeni innymi chorobami współtowarzyszącymi. U połowy pacjentów rak pęcherza jest wykrywany w momencie, gdy jest ograniczony do samego pęcherza. Specjalistą, który zajmuje się diagnozowaniem tego nowotworu jest lekarz urolog. Im bardziej nowotwór jest zaawansowany w obrębie ściany pęcherza, jeśli nacieka błonę mięśniową, tym bardziej kwalifikuje się do leczenia. Na etapie wcześniejszym, onkolog tak naprawdę niewiele ma do zrobienia – pacjentem zajmuje się urolog, który ma odpowiednie do tego kompetencje.

Rak pęcherza: leczenie niezgodne ze standardem

Jeśli dojdzie do naciekania błony mięśniowej, to chory wymaga cystektomii – operacji usunięcia pęcherza. Według dzisiejszych standardów, każdy chory, kwalifikowany do operacji, powinien być wcześniej poddany chemioterapii. Niestety, według danych, którymi dysponujemy, nadal ponad połowa pacjentów tej chemioterapii przed zabiegiem nie otrzymuje. Różne źródła podają, że według tego schematu jest leczonych jedynie od 10 do 30 procent pacjentów. To, że aż tylu pacjentów nie jest leczonych w zgodzie z obowiązującymi standardami postępowania budzi pewien niepokój. Można to łatwo zmienić. Wystarczy, by sytuacja każdego pacjenta została przed operacją omówiona z onkologiem, który automatycznie zakwalifikuje pacjenta do chemioterapii.
Problemem jest to, że podstawowym lekiem, który stosuje się w chemioterapii przedoperacyjnej i w ogóle w chemioterapii raka pęcherza, jest cisplatyna. Jej profil toksyczności sprawia, że nie może być stosowana u pacjentów z rakiem pęcherza obarczonych chorobami współistniejącymi, wynikającymi choćby z palenia tytoniu czy spożywania alkoholu, które są głównymi czynnikami ryzyka wystąpienia tego nowotworu. Prowadzi to do tego, że ponad połowa chorych nie może być zakwalifikowana do leczenia cisplatyną.

Alternatywa dla operacji radykalnej

Zdarza się, że pacjenci z rakiem pęcherza moczowego nie wyrażają zgody na zabieg usunięcia pęcherza. Dlaczego? Bo jest to zabieg trwale i głęboko okaleczający, najczęściej wymagający wyprowadzenia urostomii, rzadziej – stworzenia sztucznego pęcherza. A urostomia nie tylko utrudnia codzienne funkcjonowanie, ale również często jest przyczyną zakażeń układu moczowego.

Leczeniem alternatywnym jest leczenie oszczędzające pęcherz moczowy. Stosuje się wtedy jednocześnie, w odpowiednich sekwencjach, leczenie chirurgiczne, polegające na chirurgicznym usunięciu zmiany nowotworowej z pęcherza oraz jednoczasowej radioterapii z chemioterapią. Takie leczenie jest dla pacjenta niewątpliwie bardzo obciążające, ale jednocześnie pozwala uniknąć wspomnianych wcześniej problemów.

Wymaga też odpowiedniej organizacji zespołu terapeutycznego, który musi jednocześnie w skoordynowany sposób leczyć dwoma metodami. Niestety, w Polsce prawie nie mamy placówek, które dysponują zestawem odpowiednich oddziałów – urologią, zakładem radioterapii i onkologią kliniczną i które są w stanie podjąć takie wyzwanie. Takie leczenie jest obecnie możliwe tylko w dwóch ośrodkach w Polsce, więc przytłaczająca większość pacjentów nie ma możliwości skorzystania z niego ani w miejscu zamieszkania, ani w regionie.

Immunoterapia w raku pęcherza

Nasi pacjenci nie mają również pełnego dostępu do leczenia immunologicznego. Alternatywą dla chorych, którzy nie mogą otrzymywać leczenia cisplatyną jest immunoterapia, która ma zupełnie inny profil toksyczności i w odpowiednich wskazaniach pozwala na uzyskanie dobrej odpowiedzi terapeutycznej. Najczęściej jest to immunoterapia, która jest stosowana w II linii, czyli po niepowodzeniu chemioterapii, a u pacjentów, którzy jej otrzymać nie mogą – w I linii.

Leczenie przerzutowego raka pęcherza moczowego

W leczeniu przerzutowego raka pęcherza nastąpił ostatnio wyraźny postęp. Został wdrożony program leczenia raka pęcherza moczowego, w którym mamy schemat leczenia, polegający na połączeniu chemioterapii z immunoterapią (awelumab). Z reguły jest tak, że stosujemy pierwszą linię leczenia, potem drugą i kolejne, jeśli je mamy. W przypadku raka pęcherza mamy dwie metody połączone w nowatorski sposób, w ramach jednego schematu leczenia. Chory rozpoczyna leczenie od chemioterapii. Jeśli po 4-6 cyklach chemioterapii lekarz uzna, że pacjent ma zahamowaną progresję lub lepiej – jeśli ma regresję zmian nowotworowych, to w II fazie tzw. leczenia wstępnego, może otrzymać immunoterapię. Takie sekwencyjne połączenie chemioterapii z immunoterapią zdecydowanie poprawiło wyniki leczenia pacjentów z chorobą przerzutową.

Obszary niedostatku terapeutycznego

Mamy w leczeniu raka pęcherza moczowego obszary niedostatku terapeutycznego (np. immunoterapia w II linii), które staramy się w różny sposób niwelować, np. korzystając z procedury RDTL. Na pewno dobrze by było, gdyby pacjenci, którzy w ogóle nie mogą otrzymać chemioterapii, mieli w pierwszej linii dostęp do immunoterapii. Ta nieduża grupa chorych nie ma w tej chwili naprawdę skutecznego leczenia.

O raku pęcherza moczowego

  • Rak pęcherza moczowego zajmuje 9 miejsce wśród najczęściej rozpoznawanych nowotworów w populacji ogólnej. Jest też drugim najczęściej rozpoznawanym nowotworem układu moczowo-płciowego u mężczyzn ( jest u nich cztery razy częściej diagnozowany niż u kobiet). W większości przypadków rozpoznaje się go po 50. roku życia, a 6 na 10 chorych, u których rozpoznano ten nowotwór, ma więcej niż 60 lat.
  • Najczęściej występującym rakiem pęcherza (u ponad 9 na 10 chorych) jest rak urotelialny, wywodzący się z komórek nabłonka pęcherza moczowego, wyściełających wewnętrzną jego powierzchnię. 
  • Każdy incydent krwiomoczu, nawet krótki i przemijający, jest sygnałem, który bezwzględnie należy zgłosić do swojego lekarza rodzinnego lub urologa.
  • Szczególną postać nowotworu pęcherza stanowi rak śródnabłonkowa (CIS, carcinoma in situ), który ma dużą skłonność do progresji, czyli naciekania głębiej, w obręb ściany pęcherza moczowego.
  • U niektórych pacjentów nowotwór obejmujący mięsień wypieracza pęcherza moczowego – wtedy konieczne jest bardziej agresywne leczenie.
  • Do czynników ryzyka wystąpienia raka zaliczamy przede wszystkim palenie tytoniu, narażenie na substancje chemiczne w miejscu pracy, zanieczyszczenie powietrza, zespół metaboliczny i czynniki genetyczne. 


Dr n. med. Piotr Tomczak, zastępca kierownika Oddziału Chemioterapii, Kliniki i Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Artykuł ukazał się w Głosie Pacjenta Onkologicznego 2/2022