Przerzuty raka pęcherza – lokalizacje i ocena TNM

Rozsiew nie oznacza wyłącznie przerzutów odległych

Ocena zaawansowania służy ustaleniu, jak rozległa jest choroba i czy nowotwór wykroczył poza miejsce, w którym powstał. W raku pęcherza trzeba przy tym rozróżnić rozwój miejscowy, zajęcie regionalnych węzłów chłonnych oraz przerzuty do odległych węzłów lub narządów. Samo głębsze wrastanie guza w ścianę pęcherza nie jest jeszcze równoznaczne z przerzutem odległym. [S6]

Rak pęcherza, najczęściej wywodzący się z komórek nabłonka wyściełającego jego wnętrze, może początkowo pozostawać ograniczony do powierzchownych warstw. Rak nienaciekający mięśniówki nie sięga głównej warstwy mięśniowej ściany pęcherza. Rak naciekający mięśniówkę wrasta w tę warstwę lub głębiej i wykazuje większą skłonność do dalszego szerzenia się. Nie oznacza to jednak, że każdy rak naciekający mięśniówkę już utworzył przerzuty. [S6] [S7]

Określenie „rak urotelialny” opisuje typ nowotworu wywodzącego się z urotelium, a nie jego zasięg. O tym, czy choroba jest miejscowa, zajmuje węzły chłonne albo ma charakter przerzutowy, decydują osobne ustalenia dotyczące stopnia zaawansowania. [S6] [S7]

Choroba może szerzyć się przez ścianę pęcherza i układ chłonny

Rozwój miejscowy polega na wrastaniu guza z urotelium w kolejne, głębiej położone warstwy ściany pęcherza. W bardziej zaawansowanej postaci guz może przekroczyć ścianę pęcherza i naciekać pobliskie tkanki lub narządy. Taki bezpośredni naciek nadal opisuje miejscowy zasięg guza, czyli cechę T, nawet jeśli obejmuje strukturę znajdującą się obok pęcherza. [S6]

Inną drogą szerzenia jest układ chłonny. W klasyfikacji raka pęcherza do regionalnych zalicza się węzły chłonne miednicy oraz węzły położone wzdłuż tętnic biodrowych wspólnych. Ich zajęcie opisuje cecha N. Węzły znajdujące się poza obszarem uznawanym za regionalny są natomiast klasyfikowane jako miejsce rozsiewu odległego. [S6]

T określa głębokość wrastania guza w ścianę pęcherza oraz ewentualne naciekanie pobliskich tkanek i narządów.
N opisuje zajęcie regionalnych węzłów chłonnych.
M informuje o obecności lub braku przerzutów odległych.

[S6]

Przerzuty odległe mogą obejmować węzły, płuca, wątrobę lub kości

Rak pęcherza moczowego może dawać przerzuty do odległych węzłów chłonnych oraz narządów, takich jak płuca, wątroba i kości. Są to ważne przykłady lokalizacji uwzględnianych podczas oceny zaawansowania, lecz nie należy traktować ich jako zamkniętego katalogu wszystkich możliwych miejsc rozsiewu. [S6]

W obrębie cechy M rozróżnia się charakter rozsiewu. Kategoria M1a oznacza przerzuty do odległych węzłów chłonnych, natomiast M1b — przerzut do co najmniej jednego odległego narządu, na przykład płuca, wątroby lub kości. Kategorii tej nie można przypisać wyłącznie na podstawie dolegliwości ani samodzielnej interpretacji pojedynczego opisu badania. [S6]

Zajęcie narządu sąsiadującego z pęcherzem wskutek bezpośredniego wrastania guza należy odróżnić od przerzutu odległego. W pierwszej sytuacji komórki nowotworowe rozrastają się miejscowo, przechodząc na pobliską strukturę. W drugiej ogniska choroby znajdują się poza bezpośrednim otoczeniem guza pierwotnego i są ujmowane w cesze M. [S6]

System TNM porządkuje informacje o całym zasięgu choroby

Klasyfikacja TNM nie opiera się na jednej obserwacji. Łączy ocenę guza pierwotnego, regionalnych węzłów chłonnych i przerzutów odległych. Dopiero zestawienie cech T, N i M pozwala określić stopień zaawansowania. Stopień ten opisuje rozległość choroby, ale sam w sobie nie stanowi indywidualnej prognozy jej dalszego przebiegu. [S6]

Stadium kliniczne jest najlepszą dostępną przed leczeniem operacyjnym oceną lekarza. Powstaje na podstawie badania, wyników biopsji lub materiału uzyskanego podczas TURBT oraz badań obrazowych. Pomaga uporządkować informacje o zasięgu choroby i zaplanować dalsze postępowanie, pozostaje jednak oszacowaniem opartym na danych dostępnych w danym momencie. [S6] [S7]

Jeżeli guz zostaje usunięty operacyjnie i dostępny jest większy preparat tkankowy, można określić stadium patologiczne. Ocena mikroskopowa usuniętych tkanek zwykle dostarcza dokładniejszych informacji niż stadium kliniczne. Z tego powodu wynik patologiczny może różnić się od wcześniejszej oceny wykonanej na podstawie biopsji i obrazowania. Taka różnica nie musi oznaczać błędu — może wynikać z dostępu do pełniejszego materiału. [S6]

Obrazowanie odpowiada tylko na część pytań o zaawansowanie

Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny pomagają ocenić struktury poza wnętrzem pęcherza, w tym węzły chłonne i odległe narządy. Zależnie od sytuacji klinicznej oraz wcześniejszych wyników lekarz może wykorzystywać również USG jamy brzusznej. Dostępne materiały nie uzasadniają jednak jednego obowiązkowego zestawu badań dla każdej osoby ani porównywania tych metod przez przypisywanie im uniwersalnej skuteczności wykrywania wszystkich przerzutów. [S3] [S6] [S7]

Obrazowanie nie zastępuje bezpośredniej oceny pęcherza i badania tkanki. Cystoskopia pozwala obejrzeć jego wnętrze oraz pobrać próbki. TURBT, czyli przezcewkowa resekcja guza pęcherza, dostarcza materiału do badania histopatologicznego i pomaga ustalić, czy nowotwór nacieka warstwę mięśniową. Badanie mikroskopowe potwierdza rodzaj zmiany i dostarcza danych potrzebnych do oceny jej miejscowego zaawansowania. [S7]

Cystoskopia i TURBT koncentrują się przede wszystkim na zmianie znajdującej się w pęcherzu, dlatego nie zastępują oceny odległych narządów. Z kolei obraz widoczny w TK, MR albo USG nie zastępuje rozpoznania histopatologicznego. Dopiero wspólna interpretacja badania lekarskiego, obrazu wnętrza pęcherza, materiału tkankowego i obrazowania pozwala wiarygodniej ocenić zasięg choroby. [S6] [S7]

Pojedynczy wynik ani objaw nie rozstrzyga o obecności przerzutów

Brak podejrzanej zmiany w jednym badaniu nie powinien być samodzielnie traktowany jako pełne wykluczenie choroby lub rozsiewu. Poszczególne metody odpowiadają na różne pytania i mają ograniczony zakres. Znaczenie wyniku zależy między innymi od badanego obszaru, celu badania oraz pozostałych ustaleń klinicznych i histopatologicznych. Tak samo wykryta nieprawidłowość nie przesądza bez dalszej oceny, że jest przerzutem raka pęcherza. [S6] [S7]

Objawy nie pozwalają samodzielnie ustalić kategorii T, N ani M i nie wskazują pewnie lokalizacji ewentualnego przerzutu. Ocena rozsiewu wymaga zestawienia wyników badań przez lekarza. Nie należy więc wnioskować o obecności przerzutów wyłącznie z bólu, zaburzeń oddawania moczu czy innych nieswoistych dolegliwości. [S3] [S6]

Szczególnej uwagi wymaga krwiomocz, również wtedy, gdy krew można wykryć tylko w badaniu moczu. Może on występować w raku pęcherza, ale ma także inne możliwe przyczyny, w tym kamicę i zakażenie dróg moczowych. Nie potwierdza zatem ani nowotworu, ani przerzutów. Widoczna krew w moczu wymaga zgłoszenia się do lekarza i przeprowadzenia diagnostyki. Konsultacji wymagają również inne niepokojące objawy układu moczowego, takie jak ból lub wyraźna zmiana rytmu oddawania moczu. [S3]

Przerzuty raka pęcherza – gdzie mogą wystąpić i jak się je ocenia?