Dietoterapia to element wspomagający leczenie przeciwnowotworowe i powinni mieć do niej dostęp pacjenci onkologiczni od momentu rozpoznania nowotworu, poprzez cały okres leczenia, aż do rekonwalescencji. W okresie przygotowania do leczenia chirurgicznego nowotworu bardzo ważna jest procedura ERAS, której zastosowanie zapobiega znaczącej utracie masy ciała, a w konsekwencji powikłaniom związanym z niedożywieniem.
Do podstawowego leczenia raka pęcherza moczowego zalicza się interwencje chirurgiczne, chemioterapię, immunoterapię oraz radio lub radiochemioterapię. Natomiast jako leczenie wspomagające ważne są: rehabilitacja mięśni dna miednicy, psychoterapia, farmakoterapia lecząca skutki uboczne np. chemioterapii oraz dietoterapia.
Do głównych celów postępowania dietetycznego w przebiegu choroby nowotworowej zalicza się: zapobieganie niedoborom żywieniowym i utracie masy ciała, wzmocnienie układu odpornościowego, poprawę tolerancji leczenia (zmniejszenie skutków ubocznych) oraz przyspieszenie zdrowienia i poprawę jakości życia osoby chorej. Należy kategorycznie podkreślić, że żadna, nawet najlepiej zbilansowana dieta sama w sobie nie leczy nowotworu, jedynie może wspomóc jego leczenie. Natomiast różne dziwne terapie czy diety promowane jako antyrakowe, mogą prowadzić do niedoborów lub kumulacji niektórych składników w organizmie i być przyczyną dodatkowych problemów zdrowotnych.
Jak nowotwór wpływa na organizm i jego zapotrzebowanie na składniki odżywcze?
Komórki nowotworowe powodują aktywację reakcji zapalnej (obronnej), co prowadzi do większego zużycia niektórych składników odżywczych i zwiększenia metabolizmu – organizm wykonuje ciężką pracę usiłując zwalczyć wroga. Powoduje to wzrost zapotrzebowania na energię, białko, niektóre witaminy i składniki mineralne, i gdy nie dostarczamy ich w odpowiedniej ilości z dietą, dochodzi do spadku masy ciała, a w efekcie osłabienia organizmu i niedożywienia. Ten stan zapalny w organizmie ma charakter przewlekły. Z tego powodu podczas leczenia niezbędne jest stałe dostarczanie organizmowi niezbędnej ilości składników odżywczych.
W jaki sposób zapobiegać niedoborom żywieniowym i utracie masy ciała w trakcie leczenia raka pęcherza moczowego?
Podstawą jest jak najbardziej zbilansowana dieta. Spożywanie wszystkich głównych grup produktów, czyli mięsa, ryb, jaj, nasion roślin strączkowych, produktów zbożowych, warzyw i owoców, mleka i produktów mlecznych, orzechów oraz olejów roślinnych daje szansę na dostarczenie wszystkich niezbędnych składników umożliwiających organizmowi walkę z chorobą i regenerację w trakcie i po leczeniu. Należy mieć też na uwadze zapotrzebowanie kaloryczne podczas choroby nowotworowej. Średnio jest to 25-30 kcal na kilogram należnej masy ciała, z czego 35-50% powinny stanowić węglowodany, 30-50% tłuszcze, 15-20% białko.
Jakie są wskazania do interwencji żywieniowej?
Wskazaniem do interwencji żywieniowej u pacjentów onkologicznych jest wysokie ryzyko wystąpienia niedożywienia. Może ono występować w przypadku niektórych schematów leczenia, obarczonych większą częstością występowania dolegliwości ze strony układu pokarmowego (np. gdy występują nasilone wymioty czy biegunka, bóle brzucha, brak apetytu). Jeśli nie jest możliwe pokrycie dziennego zapotrzebowania na energię i potrzebne składniki stosując normalną dietę, należy zastosować tzw. doustne suplementy pokarmowe (ang. oral nutritional supplements, ONS), powszechnie znane jako „żywienie medyczne”. Aby zapobiec negatywnym skutkom leczenia choroby nowotworowej, oprócz stosowania indywidualnie dopasowanej, zbilansowanej diety, najlepiej pod nadzorem dietetyka klinicznego, niezbędne może okazać się farmakologiczne leczenie negatywnych skutków terapii. Z tego względu o wszystkich dolegliwościach wpływających na ilość i jakość spożywanych pokarmów w czasie leczenia należy rozmawiać z lekarzem prowadzącym.
Do doustnych suplementów pokarmowych zalicza się dostępne bez recepty preparaty (w proszku lub płynie) będące skoncentrowanym źródłem energii i składników odżywczych. Można spożywać je oddzielnie lub jako dodatek do posiłków. W zależności od rodzaju produktu może on zawierać np. tylko białko lub może być wieloskładnikowy. Ilość preparatów i ich skład dobiera się do indywidualnych potrzeb, m.in. wydolności układu pokarmowego, nerek, trzustki i wątroby. Dobór odpowiedniego preparatu można skonsultować z farmaceutą, pielęgniarką, lekarzem lub z dietetykiem.
Jak rozpoznaje się niedożywienie?
Pierwszym niepokojącym wskaźnikiem rozwijającego się niedożywienia jest utrata masy ciała i niski wskaźnik stanu odżywienia BMI. Należy zwrócić uwagę, kiedy następuje utrata masy ciała powyżej 5% wyjściowej w ciągu ostatnich 3-6 miesięcy, a martwić należy się, gdy utrata masy ciała sięga 10%. O niedożywieniu świadczy również wskaźnik BMI wynoszący poniżej 18,5 kg/m2, a w przypadku osób powyżej 65. roku życia BMI już nawet poniżej 20 kg/m2. Bierze się pod uwagę także badanie krwi oraz stężenie białek w osoczu, na ich podstawie również można rozpoznać rozwijające się niedożywienie.
Czym jest protokół ERAS?
Osoby, które mają nowotwór pęcherza moczowego często poddawane są interwencji chirurgicznej. Protokół ERAS (Enhances Recover After Surgery – Intensyfikacja zdrowienia po zabiegach chirurgicznych) został wprowadzony, aby zmniejszyć ryzyko powikłań pooperacyjnych i przyspieszyć zdrowienie po zabiegach chirurgicznych.
Warto wybrać ośrodek, który ma wdrożony ten protokół. Niestety nie wszystkie szpitale w Polsce go przestrzegają, natomiast ośrodki kliniczne już tak.
To kompleksowa opieka okołooperacyjna, stosowana w celu poprawienia wyników leczenia chirurgicznego. Celem jest chociażby zapobiegnięcie nadmiernej utracie krwi podczas zabiegu, zmniejszenie powikłań i skrócenie czasu powrotu do zdrowia. Dotychczasowe badania wykazały, że stosowanie tego programu obniża o 50% częstość powikłań pooperacyjnych i o 30% skraca czas pobytu w szpitalu oraz konieczność ponownej hospitalizacji. Wytyczne ERAS obejmują kompleksowo postępowanie przed operacją, w trakcie operacji, jak i w okresie pooperacyjnym. Jest to bardzo istotny protokół, który początkowo stosowany był u pacjentów z rakiem jelita grubego, natomiast okazuje się, że rzeczywiście u wszystkich pacjentów poddawanych leczeniu chirurgicznemu może przynieść bardzo wymierne korzyści.
Dlaczego wprowadzenie tego protokołu jest tak ważne?
Przede wszystkim zapobiega rozwojowi niedożywienia i wyrównuje bieżące niedobory, które pogarszają przebieg leczenia. Jeśli organizm jest niedożywiony, to układ odpornościowy nie będzie działał prawidłowo. Niedożywienie zwiększa również ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych i śmierci oraz pogarsza wyniki leczenia onkologicznego. Należy dążyć do tego, żeby każdy pacjent rozpoczynający leczenie onkologiczne był pod tym względem jak najbardziej zadbany.
Jak wygląda interwencja żywieniowa przed operacją u chorych niedożywionych lub z dużym ryzykiem niedożywienia?
Jeśli okazuje się, że pacjent jest niedożywiony lub jest zagrożony rozwojem niedożywienia, to co najmniej 10-14 dni przed operacją zaleca się spożywanie przynajmniej 2-3 razy dziennie doustnych suplementów pokarmowych (ONS) zawierających podstawowe składniki odżywcze: węglowodany, białka, tłuszcze, witaminy i składniki mineralne. Trzeba pamiętać, że preparaty te należy spożywać powoli, raczej sącząc, aniżeli pijąc, ponieważ inaczej może skończyć się to biegunką. Dzięki takiemu postępowaniu i wyrównaniu niedoborów zmniejsza się częstość występowania powikłań infekcyjnych i ryzyko nieszczelności zespolenia.
Jakie korzyści płyną z zastosowania protokołu ERAS?
To, co wyróżnia protokół ERAS, to dążenie do maksymalnego skrócenia okresu głodzenia chorego przed operacją i po niej. Dlatego w okolicy operacji należy pamiętać, żeby zachować sześciogodzinną przerwę w przyjmowaniu pokarmów stałych i dwugodzinną w przyjmowaniu klarowanych płynów, np. przecieranych zup, soków czy właśnie ONS. Takie postępowanie jest całkowicie bezpieczne i zastąpiło dawne wielogodzinne głodówki przed operacjami.
Dzięki podaży bogatowęglowodanowych płynów naśladuje się naturalny rytm posiłków, co wpływa korzystnie na procesy metaboliczne organizmu, powoduje wydzielanie insuliny oraz zapobiega utracie białek i masy mięśniowej.
Napój bogaty w węglowodanowy w protokole ERAS jest standardem, podaje się 200-400 ml napoju na 2-3 godziny przed operacją. W przypadku opóźnienia zabiegu należy w dalszym ciągu podawać pacjentowi co godzinę 200 ml napoju aż do dwóch godzin przed zabiegiem. Chodzi tutaj również o to, by zachować odpowiednie nawodnienie organizmu.
Dąży się także do jak najszybszego włączenia diety doustnej po operacji, która będzie pokrywać przynajmniej 60% zapotrzebowania energetycznego. Wczesne żywienie doustne zmniejsza ryzyko wystąpienia insulinooporności, zakażenia bakteryjnego, sepsy i przyspiesza gojenie się ran. Kiedyś po operacji jeszcze długo nie podawało się żadnego posiłku, teraz się od tego odchodzi. Protokół ERAS obejmuje także wczesne zachęcanie pacjenta do powrotu do sprawności – wstawania z łóżka i chodzenie, co także wspomaga organizm po operacji (stymuluje perystaltykę jelit, zapobiega zakrzepom, przeciwdziała insulinooporności i powikłaniom płucnym).
Ogólne zasady żywienia osób z rakiem pęcherza moczowego
My, dietetycy zawsze stawiamy na zindywidualizowanie zaleceń, ponieważ to ile i czego potrzebujemy zależy od wielu czynników: wieku, płci, aktywności fizycznej, stanu odżywienia, rodzaju nowotworu oraz planowanego sposobu leczenia. Mówiąc ogólnie, w trakcie tego leczenia organizm potrzebuje więcej energii (kalorii), pełnowartościowego białka (niezależnie od rodzaju nowotworu, zapotrzebowanie na białko jest większe), antyoksydantów (witaminy i składniki mineralne), a także wielonienasyconych kwasów tłuszczowych z rodziny omega-3.
Na pewno w diecie należy unikać substancji prozapalnych, czyli: nadmiaru cukrów prostych (cukier dodany i jego zamienniki, np. syropy glukozowo-fruktozowe, karmel, itp.), tłuszczów nasyconych (np. z tłustego mięsa czy pełnotłustego nabiału), kwasów tłuszczowych trans (występujących w twardych margarynach do pieczenia, ciasteczkach produkowanych przemysłowo), wysokoprzetworzonych produktów (zawierających barwniki, aromaty, konserwanty, wzmacniacze smaku itp. dodatki), substancji karcinogennych (powstających w mięsie czy rybach w trakcie smażenia lub przedłużonego grillowania).
Skąd brać kalorie przy zwiększonym zapotrzebowaniu energetycznym?
Zapotrzebowanie energetyczne w czasie choroby nowotworowej może zwiększyć się o 10-20%. Przy założeniu, że zapotrzebowanie mężczyzny w wieku 51-65 lat o masie ciała 75 kg i niskiej aktywności fizycznej wynosi średnio 2300 kcal to dodając 10% łącznie wyjdzie zapotrzebowanie w ilości 2530 kcal na dobę. Te dodatkowe kalorie można uzupełnić zjadając np. owoc i kanapkę. Można powiedzieć zatem, że do dotychczasowej diety należy dodać jeden dodatkowy posiłek lub przekąskę.
Które węglowodany wybierać?
Ograniczając cukry dodane warto pamiętać, że węglowodany to główne źródło energii dla naszego organizmu, dlatego nie ze wszystkich należy rezygnować. Dobrym źródłem wartościowych węglowodanów, a także błonnika pokarmowego i wielu antyoksydantów są produkty zbożowe, warzywa i owoce. Te produkty powinny znaleźć się w większości naszych codziennych posiłków. Natomiast cukier, słodziki, syropy glukozowe i fruktozowe, czyli popularne składniki słodyczy, ciast i ciasteczek produkowanych przemysłowo, pieczywa cukierniczego wiele wartości (poza kaloriami) nie przynoszą, nie mają potencjału odżywczego, za to ich nadmiar może działać prozapalnie. Zatem należy koncentrować się na produktach węglowodanowych jak najmniej przetworzonych, np. płatki owsiane zamiast płatków w czekoladzie, grahamka zamiast rogala maślanego, jogurt naturalny z owocami zamiast gotowych deserów mlecznych.
Warto też zwrócić uwagę na różnice w ilości składników odżywczych produktów o mniejszym stopniu oczyszczenia, np. 100 g ryżu białego i ryżu brązowego zawiera podobną ilość kalorii, ale ryż brązowy ma dużo większą ilość ważnych dla organizmu składników (magnez, wapń, witaminy B1 i B6, błonnik). Oczywiście można jeść biały ryż, ale dobrze też od czasu do czasu zmienić go na zdrowszą, brązową wersję.
A co z białkiem?
Kolejnym ważnym składnikiem jest białko, które jest niezbędne do prawidłowego działania układu odpornościowego oraz odbudowy uszkodzonych tkanek. Białko pełnowartościowe znajdziemy w chudym mięsie, chudych rybach, białku jaja, nabiale. Składnik ten znajduje się też w soi, ale możliwość jej regularnego spożywania może być ograniczona w czasie intensywnego leczenia przeciwnowotworowego z uwagi na częste wzdęcia, jakie powodują nasiona roślin strączkowych. W czasie intensywnego leczenia należy też zrezygnować ze spożywania bogato białkowych produktów zwierzęcych na surowo (np. tatar, sushi z surową rybą, desery z surowymi jajami, niepasteryzowane mleko) z powodu zwiększonego ryzyka zakażenia Salmonellą. Białko roślinne znajdujące się w pieczywie, płatkach, kaszach, ryżu, makaronach, orzechach i nasionach, będzie dobrym uzupełnieniem diety.
Jakie tłuszcze powinny znaleźć się w diecie chorego?
Ilość tłuszczu w diecie jest uzależniona od indywidualnej tolerancji oraz ewentualnych dolegliwości ze strony układu pokarmowego. Generalnie tłuszcze są bardzo pożądane w diecie osoby poddawanej leczeniu onkologicznemu, ale muszą być to odpowiednie tłuszcze. Przede wszystkim te produkty bogate w kwasy tłuszczowe z rodziny omega-3, bo mają największy potencjał do zmniejszania stanu zapalnego, spowolnienia procesu nowotworowego oraz zapobiegania rozwojowi wyniszczenia. Tłuszcze te znajdują się przede wszystkim w rybach morskich, olejach roślinnych (np. olej lniany, rzepakowy), oliwie z oliwek, siemieniu lnianym, orzechach włoskich. Natomiast nie należy spożywać tłustych mięs i wędlin, smalcu, boczku oraz tłuszczów utwardzonych jak olej palmowy oraz margaryn do pieczenia z powodu ich potencjału prozapalnego.
A co z witaminami i składnikami mineralnymi?
Wiele witamin i składników mineralnych ma potencjał antyoksydacyjny, co oznacza, że są niezbędne do neutralizacji wolnych rodników tlenowych, których nagromadzenie w organizmie sprzyja stanom zapalnym. Wiadomo, że podczas leczenia przeciwnowotworowego tych składników potrzeba jest więcej, natomiast nie ma wytycznych, aby przyjmować je dodatkowo. Dopóki nasza dieta jest różnorodna i zawiera wszystkie podstawowe grupy produktów to nie musimy się martwić, natomiast w niektórych sytuacjach może dochodzić do niedoborów pojedynczych składników odżywczych. Dla przykładu w przypadku anemii może być konieczna suplementacja żelaza, kwasu foliowego lub witaminy B12, ale nie stosuje się suplementacji na własną rękę, tylko po konsultacji z lekarzem, na podstawie stwierdzonych badaniami niedoborów. Istnieje bowiem ryzyko wystąpienia niebezpiecznych interakcji pomiędzy składnikami suplementów a składnikami leków.
Ogólnie, aby dostarczyć odpowiedniej ilości antyoksydantów należy pamiętać o różnorodności w diecie, czyli należy jeść na przemian różne rodzaje kasz, ryż, makarony, płatki, kolorowe warzywa i owoce, różne gatunki ryb czy mięsa itd.
Jak przyrządzać potrawy?
Dieta powinna być także lekkostrawna, czyli należy wybierać metody przyrządzania potraw sprawiające, że jedzenie jest łatwiejsze do strawienia. To jest gotowanie w wodzie, na parze, duszenie, ewentualnie duszenie lub pieczenie w naczyniu żaroodpornym lub rękawie. Należy unikać smażenia i przedłużonego grillowania.
Produkty wędzone, konserwowane, wysokoprzetworzone, ostre, używki również nie są wskazane dla pacjentów onkologicznych.
Najbardziej optymalne jest zatem spożywanie około pięciu posiłków w ciągu dnia (trzy główne i dwie przekąski) przerwy pomiędzy nimi nie powinny być większe niż 3-4 godziny, dania mają być urozmaicone i z nisko przetworzonych składników. Posiłki należy jeść powoli, dokładnie przeżuwając każdy kęs, a wypijane napoje nie powinny być gorące (poniżej 60 stopni Celsjusza). Dzięki temu uniknie się uczucia ciężkości po posiłku, wzdęć, gazów oraz bólu brzucha. Dodatkowo należy pamiętać o spożywaniu warzyw i owoców w takiej jedzmy gotowane. Chodzi o to, żeby je jeść, a nie pomijać. A jeśli na przykład nie jesteśmy w stanie ich dokładnie pogryźć można zetrzeć je na tarce lub zmiksować. Jeśli któryś z produktów, nawet taki uznawany za wskazany, powoduje jakieś dolegliwości, to należy go czasowo wykluczyć. Smak potraw powinien być przyjemny, więc nie należy zupełnie rezygnować z przypraw, ale warto ograniczyć sól kuchenną, bo jej nadmiar zwiększa ciśnienie tętnicze krwi, działa drażniąco na błonę śluzową żołądka, może powodować zatrzymanie wody w organizmie i obrzęki. Kupowane przez nas produkty spożywcze i tak zawierają już dużą ilość soli.
Ilość spożywanych płynów u pacjentów z rakiem pęcherza należy uzgodnić z lekarzem, bo w pierwszej fazie leczenia wydolność nerek i pęcherza może być bardzo zmieniona.
Po operacji i w czasie intensywnego leczenia przeciwnowotworowego trzeba rygorystycznie przestrzegać zasad higieny podczas przygotowywania posiłków, aby nie doszło do zakażenia bakteryjnego. Należy pamiętać, że w trakcie leczenia nie wolno palić tytoniu i spożywać alkoholu.
O autorce
Mgr inż. Iwona Sajór – dietetyk kliniczny, ekspert ds. żywienia Fundacji DKMS i Centrum Edukacji Zdrowotnej, doktorantka na Wydziale Nauki o Zdrowiu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, członek Polskiego Towarzystwa Dietetyki i Polskiego Towarzystwa Medycyny Stylu Życia. Doświadczenie zawodowe zdobywała w Klinice Chorób Metabolicznych i Gastroenterologii Mazowieckiego Szpitala Bródnowskiego w Warszawie, kierowała Pracownią Prewencji i Leczenia Żywieniowego Nowotworów w Instytucie Żywności i Żywienia.
Materiał ukazał się w Głosie Pacjenta Onkologicznego 2/2022